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反保险欺诈要抓住这三个关键点

文章出处:责任编辑:查看手机网址
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人气:-发表时间:2018-04-10 14:05【

做好反保险欺诈工作,要以反保险欺诈为镜子,折射保险经营过程中存在的短板和瑕疵,从而强化保险经营实务中对关键人员、关键险种、关键环节的管理,就能够在很大程度上预防和减少保险欺诈案件的发生。

基本逻辑:风险分类、保险经营和保险欺诈


分类是进行研究的一种基本方法,广泛应用于所有研究领域,很常见、很有效。将分类研究方法应用到经营风险的保险行业,首先体现为对风险状况的分类上。分类结果取决于分类所采用的标准和研究问题的视角。


按照风险发生的概率,将所有风险分为绝对不可能发生的风险、绝对可能发生的风险和具有发生可能的风险,其中仅限于具有发生可能的风险,才纳入经营对象的风险。所以,纳入保险欺诈和反保险欺诈案件的风险,也仅限于可能发生的风险。


保险欺诈击中的是保险经营活动链条的薄弱环节,一种情况是保险流程设计本身存在漏洞,当然给保险欺诈行为留下可乘之机;另一种情况是,保险流程设计本身没有瑕疵或者漏洞,是因为相关人员违规操作,给保险欺诈留下可乘之机。通过对大量保险欺诈案件进行解构分析,绝大多数的保险欺诈属于第二种情形。基于上述分析,按照唯物辩证法的思维,做好保险欺诈就是要梳理保险欺诈中的主要矛盾和矛盾的主要方面。


排查关键:人员、险种、环节


对诸多保险欺诈案件结构分析发现,保险欺诈活动也具有一定的规律性。本文中,笔者试图从实施诈骗活动的主体、选择的险种和瞄准的保险经营活动等三个点位进行分析。


关键人员。实施保险欺诈活动,其中非常重要的一个环节就是向承保保险公司提交索赔资料,能够一次性提供完整资料不是一件容易的事情。通过对大量保险欺诈案件分析,发现汽车修理厂的人员、从事过保险销售的人员、医生以及辅警等人员是类保险专业人员。以典型的安徽省某保险诈骗团伙为例,其中主犯曾经有代理保险的从业人员、伪造病历的医生、变造交通事故责任认定书的辅警等等。媒体公开报道中反映有的保险公司正式员工丧失职业操守,内外勾结,参与到保险欺诈活动中。通过对实施保险欺诈人员结构分析,为预防保险欺诈和打击保险欺诈指明了人员方向。


关键险种。实施保险欺诈活动,险种也是精挑细选的。通过对大量保险欺诈案件分析,商业车险、重疾险、意外险等受到保险欺诈分子的青睐。其中,商业车险中被青睐的险种是车损险,惯用的道具是豪华二手车,而不是豪华一手车,也不是普通的二手车;选择的是重疾险,而不是短期的健康险或者单纯的理财型险种;意外险中,几乎没有短期的航空意外险、公路乘客意外伤害、学生意外险,全是用于个体的意外险种。通过对实施保险欺诈险种结构分析,为预防保险欺诈和打击保险欺诈指明了险种方向。


关键环节。实施保险欺诈活动,从表面上看,似乎是发生在理赔环节,其实在销售时段已经埋下诈骗隐患。大家知道,车险欺诈在保险欺诈案件中占据非常重要的地位,其中又以豪华二手车为首选道具。诈骗分子之所以选择豪华二手车为道具,因为在销售环节,计算车险的车损价格依据是高估了的二手车价格,而不是真实的二手车价格。重疾险诈骗最常见的就是带病投保,也首先发生在销售环节。


按照唯物辩证的抓主要矛盾和矛盾的主要方面逻辑,做好反保险欺诈工作就要抓住关键人员、关键险种和关键环节,从而有效预防保险欺诈、有效识破保险欺诈、有效打击保险欺诈。 


标本兼治 防患未然


保险欺诈活动是众多欺诈犯罪行为中的一种,其对于保险行业本身、对社会会产生负面的影响,而且在侦查、审理、审判和执行过程中会平白消耗社会资源。所以,有了有效识别、预防和打击保险欺诈,需要从保险行业经营、保险欺诈惩治和社会治理等层面进行改进和加强。


一是夯实经营基础,提高经营能力。

保险行业是经营风险的行业,其中有的风险就来源于道德风险。提高保险行业经营能力,优化业务流程,就会铲除经营风险和滋生道德风险的土壤,或许会根除豪华二手车进行车险诈骗的根源。比如,在车险经营中,对于所用投保车险价格按照公允的市场价格进行计算,诈骗分子在丧失套利空间的前提下,就不会萌生通过制造导致全损事故的念头;在事后问责机制建设上,对于被界定为利用豪华二手车进行诈骗的案件,事后要问责当时销售、核保、高管等人员的经济、行政甚至刑事责任,来调动其责任心。


做好反保险欺诈工作,第一责任主体在于保险市场主体保险公司,第一道防范环节同样在于保险市场保险公司,加强人员管控和业务流程改造是重中之重。


二是加大惩治力度,发挥威慑作用。

保险欺诈案件是社会上众多欺诈行为的一种,但是与社会上的其他欺诈又有显著区别。显著区别主要表现:一是法律关系。保险欺诈分子都是保险公司的客户,双方之间具有业务关系,认定起来可能会被贴上保险纠纷的印象;其他欺诈,很多就是赤裸裸的诈骗。二是社会认知。保险欺诈中,被欺诈的对象是保险公司,在社会认知中是低于对其他欺诈的憎恨程度。三是惩治力度。通过对大量保险欺诈案件判决来看,在同样诈骗金额的基础上,量刑低于其他欺诈案件。其中,很多案件不予追缴诈骗保险金额,罚金又远远低于犯罪违法所得;剥夺自由方面,大量适用缓刑。


为了威慑保险欺诈行为,建议对于被认定为保险欺诈的案件,使诈骗分子经济上不能占上便宜。


三是着眼形成合力,完善社会治理。

保险诈骗表面上是反映在保险行业,在一定程度上反映了社会治理存在的短板。比如,在车险经营中存在伪造、变造交通事故责任认定书的情节,反映出交通事故责任认定书管理中心存在短板;在寿险经营中存在伪造病历、伪造体检报告等情节,反映出病历管理中心存在短板。所以,加强保险以外领域管理和各个领域之间信息共享的交换,同时提升了保险领域和各个领域管理水平和能力,进而完善全体社会治理。


提高全社会治理水平和能力,全社会各个行业正常的经营和管理都会受益,保险行业自然不例外。全社会治理水平提高了,诈骗分子生存空间就会全面受到压缩,自然也就会走上依法合规、勤劳致富的道路上来。


保险经营和保险欺诈是一对孪生兄弟,形影不离。但是,通过改善和加强保险经营,改善和加强社会治理,保险欺诈也一定能做到早阻隔、准预防、狠打击,为保险行业发展和社会治理升级营造良好的环境。





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反保险欺诈要抓住这三个关键点

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做好反保险欺诈工作,要以反保险欺诈为镜子,折射保险经营过程中存在的短板和瑕疵,从而强化保险经营实务中对关键人员、关键险种、关键环节的管理,就能够在很大程度上预防和减少保险欺诈案件的发生。

基本逻辑:风险分类、保险经营和保险欺诈


分类是进行研究的一种基本方法,广泛应用于所有研究领域,很常见、很有效。将分类研究方法应用到经营风险的保险行业,首先体现为对风险状况的分类上。分类结果取决于分类所采用的标准和研究问题的视角。


按照风险发生的概率,将所有风险分为绝对不可能发生的风险、绝对可能发生的风险和具有发生可能的风险,其中仅限于具有发生可能的风险,才纳入经营对象的风险。所以,纳入保险欺诈和反保险欺诈案件的风险,也仅限于可能发生的风险。


保险欺诈击中的是保险经营活动链条的薄弱环节,一种情况是保险流程设计本身存在漏洞,当然给保险欺诈行为留下可乘之机;另一种情况是,保险流程设计本身没有瑕疵或者漏洞,是因为相关人员违规操作,给保险欺诈留下可乘之机。通过对大量保险欺诈案件进行解构分析,绝大多数的保险欺诈属于第二种情形。基于上述分析,按照唯物辩证法的思维,做好保险欺诈就是要梳理保险欺诈中的主要矛盾和矛盾的主要方面。


排查关键:人员、险种、环节


对诸多保险欺诈案件结构分析发现,保险欺诈活动也具有一定的规律性。本文中,笔者试图从实施诈骗活动的主体、选择的险种和瞄准的保险经营活动等三个点位进行分析。


关键人员。实施保险欺诈活动,其中非常重要的一个环节就是向承保保险公司提交索赔资料,能够一次性提供完整资料不是一件容易的事情。通过对大量保险欺诈案件分析,发现汽车修理厂的人员、从事过保险销售的人员、医生以及辅警等人员是类保险专业人员。以典型的安徽省某保险诈骗团伙为例,其中主犯曾经有代理保险的从业人员、伪造病历的医生、变造交通事故责任认定书的辅警等等。媒体公开报道中反映有的保险公司正式员工丧失职业操守,内外勾结,参与到保险欺诈活动中。通过对实施保险欺诈人员结构分析,为预防保险欺诈和打击保险欺诈指明了人员方向。


关键险种。实施保险欺诈活动,险种也是精挑细选的。通过对大量保险欺诈案件分析,商业车险、重疾险、意外险等受到保险欺诈分子的青睐。其中,商业车险中被青睐的险种是车损险,惯用的道具是豪华二手车,而不是豪华一手车,也不是普通的二手车;选择的是重疾险,而不是短期的健康险或者单纯的理财型险种;意外险中,几乎没有短期的航空意外险、公路乘客意外伤害、学生意外险,全是用于个体的意外险种。通过对实施保险欺诈险种结构分析,为预防保险欺诈和打击保险欺诈指明了险种方向。


关键环节。实施保险欺诈活动,从表面上看,似乎是发生在理赔环节,其实在销售时段已经埋下诈骗隐患。大家知道,车险欺诈在保险欺诈案件中占据非常重要的地位,其中又以豪华二手车为首选道具。诈骗分子之所以选择豪华二手车为道具,因为在销售环节,计算车险的车损价格依据是高估了的二手车价格,而不是真实的二手车价格。重疾险诈骗最常见的就是带病投保,也首先发生在销售环节。


按照唯物辩证的抓主要矛盾和矛盾的主要方面逻辑,做好反保险欺诈工作就要抓住关键人员、关键险种和关键环节,从而有效预防保险欺诈、有效识破保险欺诈、有效打击保险欺诈。 


标本兼治 防患未然


保险欺诈活动是众多欺诈犯罪行为中的一种,其对于保险行业本身、对社会会产生负面的影响,而且在侦查、审理、审判和执行过程中会平白消耗社会资源。所以,有了有效识别、预防和打击保险欺诈,需要从保险行业经营、保险欺诈惩治和社会治理等层面进行改进和加强。


一是夯实经营基础,提高经营能力。

保险行业是经营风险的行业,其中有的风险就来源于道德风险。提高保险行业经营能力,优化业务流程,就会铲除经营风险和滋生道德风险的土壤,或许会根除豪华二手车进行车险诈骗的根源。比如,在车险经营中,对于所用投保车险价格按照公允的市场价格进行计算,诈骗分子在丧失套利空间的前提下,就不会萌生通过制造导致全损事故的念头;在事后问责机制建设上,对于被界定为利用豪华二手车进行诈骗的案件,事后要问责当时销售、核保、高管等人员的经济、行政甚至刑事责任,来调动其责任心。


做好反保险欺诈工作,第一责任主体在于保险市场主体保险公司,第一道防范环节同样在于保险市场保险公司,加强人员管控和业务流程改造是重中之重。


二是加大惩治力度,发挥威慑作用。

保险欺诈案件是社会上众多欺诈行为的一种,但是与社会上的其他欺诈又有显著区别。显著区别主要表现:一是法律关系。保险欺诈分子都是保险公司的客户,双方之间具有业务关系,认定起来可能会被贴上保险纠纷的印象;其他欺诈,很多就是赤裸裸的诈骗。二是社会认知。保险欺诈中,被欺诈的对象是保险公司,在社会认知中是低于对其他欺诈的憎恨程度。三是惩治力度。通过对大量保险欺诈案件判决来看,在同样诈骗金额的基础上,量刑低于其他欺诈案件。其中,很多案件不予追缴诈骗保险金额,罚金又远远低于犯罪违法所得;剥夺自由方面,大量适用缓刑。


为了威慑保险欺诈行为,建议对于被认定为保险欺诈的案件,使诈骗分子经济上不能占上便宜。


三是着眼形成合力,完善社会治理。

保险诈骗表面上是反映在保险行业,在一定程度上反映了社会治理存在的短板。比如,在车险经营中存在伪造、变造交通事故责任认定书的情节,反映出交通事故责任认定书管理中心存在短板;在寿险经营中存在伪造病历、伪造体检报告等情节,反映出病历管理中心存在短板。所以,加强保险以外领域管理和各个领域之间信息共享的交换,同时提升了保险领域和各个领域管理水平和能力,进而完善全体社会治理。


提高全社会治理水平和能力,全社会各个行业正常的经营和管理都会受益,保险行业自然不例外。全社会治理水平提高了,诈骗分子生存空间就会全面受到压缩,自然也就会走上依法合规、勤劳致富的道路上来。


保险经营和保险欺诈是一对孪生兄弟,形影不离。但是,通过改善和加强保险经营,改善和加强社会治理,保险欺诈也一定能做到早阻隔、准预防、狠打击,为保险行业发展和社会治理升级营造良好的环境。





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